제약사가 지급한 위험분담금 실손보험금의 공제 대상 아니다

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A씨는 암이 발병하여 항암치료를 위해 키트루다주를 처방받아 치료 하였다. 이에 발생한 의료비를 A씨가 사전에 가입하고 있었던 보험회사에 실손보험금을 청구했으나 보험회사는 A씨가 병원에 납부한 금액이 아닌 A씨가 병원에 납부한 금액에서 제약회사가 환급해 주는 만큼은 공제하고 지급하겠다고 하여 A씨와 보험회사는 소송에 이르게 되었다.


*서울중앙지방법원 전경(출처:나무위키)


A
씨의 주장은 위험분담제에 따라 환자(피보험자)에게 환급해주는 위험분담금은 입원치료중 발생한 것이 아니라 사후에 지급된 것이고, 국민건강보험법상 요양급여도 아니기 때문에 실손보험금에서 공제하는 것은 부당하고 병원에 지출한 의료비를 기준으로 실손보험금을 지급해야 한다고 소를 제기 했고 보험회사측은 A씨는 사전 또는 사후에 제약회사로부터 환급이 예정되어 있었고 이 환급 예정이 되어 있는 금원은 A씨가 실제로 부담한 금액으로 볼 수 없으며 이는 손해보험의 이득금지 원칙에도 위배 된다고 맞섰다.


법원은 A씨의 손을 들었는데 골자는 1.위험분담제에 따른 환급금은 제약사의 판매량 확대 이익과 환자의 치료욕구를 서로 지불 보상하는 일종의 보상계약에 의하여 발생하는 것이고 위험분담제에 의한 환급금은 법률행위 내지 계약에 의하여 발생하는 것으로 의료기관의 요양급여 제공이라는 사실행위에 의하여 발생하는 의료비와는 그 성격이 다르다. 2.위험분담제에 의한 환급금은 요양급여와 무관하다. 3.약제의 효능,효과의 데이터가 비교적 적은 약을 사용하는 것이 환자로서 상당한 모험이 되고 그 모험으로 인한 손해를 보상하기 위하여 지급하는 사후보상의 성격이 있다. 라고 판시하였다.

나아가 예비적 판단으로 보험약관에 명시적으로 정하고 있지 않은 점, 이득금지 원칙이 적용 될 여지가 없는 점을 판시하여 보험회사측 주장에 대하여 이유 없음을 설명했다.
 

보험소비자들은 해당 판결로 인하여 약관상 명확한 부지급 근거 없이 보험금을 지급 거절하던 보험회사에 대하여 객관적인 항변 사유가 생겼고 앞으로 공정한 보험금 심사가 될 것이라 기대를 가지게 되었다.

 

(구경완 기자 kookyungwan990@gmail.com)