법원, '본인부담상한제.. 2세대 실손보험금 지급'

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실손보험금 지급을 둘러싼 보험사와 가입자 간 분쟁이 늘고 있는 가운데 본인부담상한제로 인한 부지급이 논란의 중심에 있다.

최근까지 본인부담상한제 분쟁의 소송은 실손보험의 1세대와 2세대 이후 상품으로 나눠서 약관에 기재되어 있지 않은 1세대 상품은 가입자의 승소가 대부분이었으며, 약관에 기재되어 있는 2세대 이후 상품은 보험사의 승소가 전부였다.

 

그런데 최근 2세대 실손보험 가입자 A씨가 본인부담상한제의 이유로 실손보험금 지급을 거절한 B보험사를 상대로 3천만원초과 단독사건으로 제기한 소송에 대해 재판부는 원고 승소 판결을 내렸다.

 

재판부는 "이 사건 본인부담상한제에 따른 환급금 면책약관은 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액 제도를 전제로 그 환급금액 상당 보험금 지급의무를 면제하는 것으로서 그 의미와 내용이 비교적 전문적이거나 복잡하여 일반인으로서는 이를 미리 예상하기 어렵다고 할 것인 점" 이라고 판단하였고,

 

"이 사건 보험계약 당시 피고는 단순히 약관을 교부하거나 이를 개괄적으로 설명하는 정도에 그칠 것이 아니라 위 면책약관의 의미와 효과를 보험계약자가 충분히 인식할 수 있도록 설명하였어야 할 것인 점" 이라고 명시 설명 의무를 강조하였다.

 

특히, '피고가 제출하는 증거들만으로는 당시 피고가 위 면책약관을 포함한 보험약관에 대한 명시·설명의무를 이행하였다고 인정하기 어려워' 보험사의 항변은 이유 없게 되었다.

 

이에 보험사는 A씨에게 3천만원 초과금액 전부를 지급하라고 판결 했다.

 

이번 판결은 2세대 이후 실손보험가입자들에게는 희망의 소식이 되었고 보험사들에게 경종을 울릴 것이라는 분석이다.

 

실손보험가입자권익추진회(이하 실권추)에서는 해당 분쟁의 소송이 수십 건을 넘어선 상황이다.

이번 승소판결의 사건 역시 '3천 만원 초과 금원'의 단독사건으로 실권추가 직접 진행하는 사건이다.

소액으로는 대법원의 심리불속행 기각으로 정상적인 판결을 받지 못함을 인지하고 고액의 소송으로 적극적으로 몰두하고 있다.

실권추는 이번 사건을 대법원에서 심리 될 수 있도록 진행 하고 있으며, 대법원에서의 승소를 확신하고 있다.

실권추 대표는 "대법원의 승소판결로 인하여 같은 내용의 분쟁으로 인한 피해자가 더 이상 없길 바라며 좋은 결과를 위하여 끝까지 소송에 몰두할 것"이라고 전했다.

 

최윤우 기자

keonx5@nate.com

 

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