실손 보험, 알고 싸워라. 그래야 받는다!

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2023년 기준 4천만 명 이상 가입한 실손보험, 보상을 줄이고 보험료를 낮춘 4세대 실손보험까지 등장한 가운데, 보험금 지급 기준이 깐깐해졌다. 이러한 보험사의 지급 행태는 1, 2, 3, 4세대 약관의 다름이 있음에도 해당사항이 없는 계약에 관해서 소급 적용하고 있다는 것이다. 이것 또한 사람이 하는 일이기에 공통되고 일관적인 지급심사가 이루어지지 않고 있고, 같은 내용을 두고 보험사별.담당자별로 지급 여부와 기준도 다르다는 것이 현장의 상황이다.


보험금지급심사담당자 VS 보험가입자
알면 받고 모르면 못 받는 보험, 약관을 알고 따져 물어 담당자와 싸워 이겨야 지급 받을수 있는 보험.
이와 관련된 사례로 보험사와의 다이내믹한 공방전에서 결국 보험금을 받아 낸 직장인 A씨를 만나보았다.
A씨의 모친은 L손보의 2008년도, 급여.비급여 100%보상. 입원 3천만 원/통원10만 원 한도의 1세대 가입자이다.

황반성 주름과 노년성 백내장으로  L3등급(LOCS-수정체의 전체적인 혼탁도. 백내장의 단계를 구분하며, 1~6단계까지이다.)의 진단을 받았다. 백내장 수술이 불가피 한 상황이었다. 두 곳의 상급병원에서 진료를 받아 본 결과  K병원은 3박4일을, S병원은 2박3일의 수술 후 입원치료를 권유했다. 신체의 8할을 하는 눈의 수술인 만큼 수술의 방법, 수술과정의 안전성, 전문의의 실력, 수술재 비용의 적정성등 신중한 병원 선택이 필요하다. A씨는 결국 수술과정과 방법이 비교적 안정적인  H안과전문병원에서 모친의 수술을 결정하였고 당일 입원하였다. A씨 모친의 수술명은 좌안 유리체 절제술 및 망막전막 제거술, 백내장 수술이었다.



<출처-A씨 모친의 수술확인서>

백내장의 수술은 렌즈(인공수정체)삽입이 필요하다. 이는 급여(단초점렌즈)와 비급여(다초점렌즈)로 나뉘는데, 가격은 최대 30배이상 차이가 난다고 알려져 있다. A씨의 모친이 선택한 렌즈는 국내에서는 비급여 다초점으로 승인이 났지만, 해외에서는 단초점으로 쓰이고 있는, 단초점에 다초점의 장점을 입힌, 비급여 렌즈로서는 비교적 저렴한 제품군이었다.

입원치료이기에 모친이 들었던 실손보험에서 전액을 다 보상받을 수 있을 것 이라고 생각한 A씨 모친에게 보험사의 보험금 지급심사 담당자(이하'담당자')는 현장심사가 필요하다며 현장심사 동의서를 요청하였다. 
현장심사란? 환자의 진료를 한 병의원 등을 보험사측 직원 또는 손해사정사가 환자를 대신해  필요서류등을 직접 발급 받아 심사하겠다는 것이다.
이를 거부한 A씨는 보험사측에서 요구한 서류들을 직접 보완하여, 현장심사자를 대면하여 추가서류를 건넸지만, 재심의 후 돌아온 대답은 모든 수술의 필요성과 입원을 인정하나 비급여 렌즈에 대해서는 입원의 적정성이 부족하다며 의료자문 동의를 요청해왔다.

수술과 입원의 한 과정인 수술재의 종류가 약관에도 없는 통원치료로 분리되어야하는지 A씨는 "의료자문의 이유가 앞뒤가 안맞는다" 며 강하게 항의를 하니, 담당자는 "고객님 뜻도 틀린게 아니다" 라면서 "그렇기에 더욱더 의료자문이 필요하다" 고 종용하며 A씨와 보험사의 앵무새 시전이 시작됐다.

현재 보험사의 보험금 부지급과 삭감의 수단으로 쓰이고 있다는 인식이 높은 '의료자문' 이기에 반감이 들 수 밖에 없다는 것이 보험가입자들의 입장이다.

한편, 의료자문이 필요하다는 보험사의 주장을 풀어 설명해보자면, 황반 주름 및 노년성 백내장으로  L3등급이 나왔고, 망막의 분리를 위해 유리체 절제술을 실시했다는 것의 입원의 적정성은 인정하지만, 비급여 렌즈를 삽입하였는데, 렌즈 종류가 입원에 적정성이 있었는가를 놓고 의료 자문을 실시하여야 한다는 것이다.

하지만 이 역시 A씨가 거부하자,
수술로 인한 입원은 인정하지만 렌즈는 통원치료(10만원)로 보상하겠다는 일방적인 문자가 날라왔다. 백내장 수술비에는 사전 검사비용과 시술비, 렌즈(인공수정체)구입비 등이 포함되는데, 렌즈만 통원치료 한도로 보상하겠다는 것이다. 이와 관련하여 약관에 없는데도 말이다.

이 황당한 내용을 수긍할리 없는 A씨는 '약관의 내용없음' 으로 반격을 계속했고, 결국 윗선을 타고 담당자의 상사와 까지 연결된 A씨는 이 지난한 보험금 심사 과정을, 실손보험 보상에 의문을 가지고 일일이 대응해야만 보험금을 제대로 받을수 있었다는 경험치가 있었다.
그렇기에 의료자문 실시대상에 대한 가이드라인을 찾아보았고, 의료자문 실시의 타당성에 대해 따져 물었더니 5번의 사항에 해당 된다고 했다.



<출처-금감원'의료자문 표준내부통제기준안 中'>

A씨는 다시 담당자와 통화 중, 보험사 본사로 직접 찾아가 만나서 이야기하자고 하자, 만나서 이야기한들 달라질건 없다는 담당자. 칼과 방패의 싸움이었다. 이에 굴하지 않고 A씨는 거듭 본사에서 직접 이야기하겠다고 하자 담당자는 상사와 상의 후, 의료자문 실시 대상에 해당되는 내용을 공식서면으로 전달하겠다며 통화는 일단락되었다.
다음 날 오후, 보험사에서는 "원래 지급이 안되는건데 이번만 지급처리해주겠다" 는 답변과 함께 A씨 모친의 백내장 수술에 관한 실손보험금은 전액 무사히 지급되면서 마무리 되었다.
글로 썼기에 과정이 다소 짧게 느껴지겠지만 이 모든 과정은 약 한달의 공방전 끝에 맺어진 결실이다.

가입자와 보험사의 공방은 비단 어제 오늘 일이 아니며, 보험가입자가 모르면 실손보험사는 보험금을 친절히 찾아다주지 않는다. 또한 '우리 설계사가 알아서 해줄것이다.' 라는 생각도 버려야한다. 생각보다 설계사들이 모르는 것들이 많기 때문이다. 즉, 내가 알아야만 내 밥그릇을 사수할 수 있다는 얘기이다.

먼저 지치는 쪽이 진다!
내 보험료 들여 내가 보장 받을 수 있는 보상에 관하여 모든 보험 가입자가 알아야 할 것들이 있다. 그러기 위해선 A씨처럼 담대함과 용기가 어느 정도 필요할 것이지만, 자신의 약관을 살피고 시간을 투자해 공부하며 손품도 팔아야 한다. 이렇게 쌓아온 지식도 결국 개인의 외로운 싸움이기에 지친 가입자는 보험사의 결정을 따라주거나 합의를 하는 씁쓸한 경우를 보곤 한다. 

그러나 혼자가 아니다. 실손보험 가입자들의 권리를 찾기 위해 실권추(실손보험가입자권익추진회)가 이를 돕고 있고 많은 정보를 제공하고 있으니, 앎을 바탕으로 권리를 세우고 계속해서 싸워나가야 할 것이다.



#본인부담상한제 #금융감독원 #보험사의 횡포 에 관해 많은 제보(clrara_j@naver.com) 부탁드립니다.