실손 보험사, 본인부담상한제 약관 설명 의무 위반?

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보험사: 실손의료보험 계약에 있어서 일반적이고 공통된 것

 

법원: 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 단정할 수 없어

 

 

서울의 A씨는 200910월에 연간 5,000만원까지 보장이 가능한 D사의 실손보험에 가입했다. 이후 186월 급성 심장마비로 쓰러져 응급처치 받았지만 저산손성 뇌 손상으로 인해 의식을 찾을 수 없었다. 병원비의 부담을 느낀 A씨의 자녀들은 D실손보험사에게 보험금을 청구했지만, 답변은 본인부담상한제로 건강보험공단에서 환급해줄 것이니 A씨가 소득의 몇 분위에 해당하는지, 건강보험료를 얼마 내는지 알려달라라는 답변뿐이었다. 부당하다고 느낀 A씨의 자녀들은 가입 당시 통화내용을 확보 후 보상하지 않는 사항에 대한 설명이 없었다는 걸 알게된다.

 

 

A씨의 자녀들이 확보한 15분가량 통화의 내용 중 보상하지 않는 사항에 대한 내용은 임신, 출산, 비뇨기과 진료는 보상하지 않고 항문 관련, 치과, 한방 치료 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당되지 않으면 보상하지 않는다라는 설명이 전부였다. 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 상한액 제도로 인한 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다는 설명은 없었다.

 

A씨의 자녀들은 보상과 담당 팀장에게 이 사실을 알렸으며, 팀장도 본인부담상한제에 대한 설명이 없었음을 확인 및 시인하였다. 하지만 그의 태도는 너무나도 당당했다 불완전 판매로 보험 취소를 원하는것이냐 설명을 하지 않아 보장해달라는 건 무리한 주장이다고 되려 역정을 내며 통화를 마무리 지었다. A씨의 자녀들은 현재 법원에 D실손보험사를 상대로 소송을 제기해 진행 중이다.

 

실손보험사들은 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여서는 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다라는 주장을 하고 있다.

 

그러나, 지난 5월 선고 된 판결문에는 실손의료보험의 피보험자는 본인부담금 상한제에 따른 사후환급액을 보험자에게 반환하여 한다는 점이 실손의료보험 관련 거래상 일반적이고 공통된 것으로서 피고(보험가입자)이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 단정할 수 없으므로, 원고(보험사)의 설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.”라고 판결하여 보험사의 설명의무를 중요시하고 보험가입자의 손을 들어 주었다.

보험상품 약관 중 보상하지 않는 사항은 가입자가 잘 알아야 하며 별도의 설명이 있어야 할 중요한 사항이다. 연간 5,000만원 한도 내에서 보장받기 위해 가입하는 보험인데 만약, 보험금 청구시 본인부담상한제 1분위 금액인 87만원(2023년 기준) 이상을 청구하면, 건강보험료 납부확인서를 제출해야 하며 제출 거부시 보험사는 더 이상 보험금을 지급하지 않으며, 개인의 소득에 따라 최소 87만원까지만 보상합니다라고 설명하였다면 많은 가입자들이 계약 체결에 상당한 고려를 하였을 것이다. 이는 내 소득의 변화에 따라 보장 받을 수 있는 금액이 변한다는 것이며, 이는 고객이 예상할 수 없는 것이 되고, 보험가입자마다 소득이 다른 만큼 일반적이고 공통 된 내용이 될 수가 없다는 A씨의 이야기다.

 

현재 본인부담상한제 환급금을 공제 후 보험금을 지급하는 점이 사회적 이슈화가 되고 있다. 이에 부당함을 느낀 실손보험 가입자들은 실손보험사를 상대로 많은 소송이 진행중이며, 보험가입자의 승소 사례가 늘어가고 있고 실권추(실손보험가입자권익추진회)가 이를 도와 적극적으로 대응중인 만큼, 또 앞으로 어떤 판결들이 나올지 귀추가 주목된다.

 

박창환 기자, dlsksl7642@hanmail.net