‘실손보험금’ 제대로 지급받으셨나요?

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‘실손보험금’ 제대로 지급받으셨나요?

◆ 최근 보험사가 특정 비급여 치료(백내장 수술, 도수치료 등)에 *본인부담상한제를 적용해 보험금을 미지급하는 사례가 늘고 있어요.

ㆍ 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청 건수
2018년 16건 → 2019년 36건 → 2020년 74건 → 2021년 80건(2018년 대비 400% 증가)

* 본인부담상한제
의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도(비급여, 선택진료비 제외!)

◆ 본인부담상한제 관련 피해구제 신청도 급증했어요


                                                   <자료-한국소비자원>

ㆍ 본인부담 상한제 관련 피해구제 신청 현황
2018년 2건 → 2019년 4건(전년대비 100% 증가) → 2020년 12건(전년대비 200% 증가) → 2021년 25건(전년대비 108.3% 증가)

→ 면책조항이 있는 계약 26.3%, 면책조항이 없는 계약 76.7%

소비자가 받게 되는 환급금을 보험금에서 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있어요.

◆ 실제 소비자피해 사례
박xx 씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험 가입
→ 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금 청구
→ 보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 거절함
→ 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 본인부담상한제를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금 지급을 요구함

◆ 꼼꼼히 확인하고 피해줄이기! 이것만 주의하세요!
- 보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려하기
- 보장 제외사항 (면책사항)은 꼼꼼히 확인하기
- 의료자문 동의는 신중히 결정하기
- 비급여 치료 시 객관적 검사 결과 확보하기
- 실손보험 관련 피해 발생 시 관계 기관에 도움 요청하기

[출처] 대한민국 정책브리핑 (www.korea.kr)

공정거래위원회는 이와 같은 자료를 발표하면서 문제의 핵심인 실손보험사와 보험소비자간의 불공정거래를 인지하면서도, 어떠한 해결방안도 없이 보험소비자에게 피해 예방에 대한 주의를 부담할 뿐이라는 것, 정부의 어느 부처에서도 명확히 이를 해결하지 않아 보험사와 개인간의 끊이지 않는 분쟁과 소송만으로 해결하는 방법이 현재 유일하다는 점이 이 일을 겪고 있는 환자들과 앞으로 겪어갈 국민들을 절망의 늪으로 끌어가고 있음을 국가와 정부, 관계부처들은 인지해야 할 것이다.



#본인부담상한제 #금융감독원 #보험사의 횡포 에 관해 많은 제보(clrara_j@naver.com) 부탁드립니다.